Risiko adalah bagian yang tidak terpisahkan pada setiap program termasuk dalam penggunaan kapitasi dalam managed care JKN. Beberapa risiko bagi fasilitas kesehatan tingkat pertama (FKTP) seperti dana kapitasi yang habis karena ada banyak peserta yang menggunakan perawatan kesehatan, jumlah pasien yang memerlukan rujukan tidak bisa dikendalikan, atau meningkatnya jumlah peserta yang berpindah FKTP dapat terjadi. Risiko rujukan yang tetap tinggi walaupun FKTP telah dibayar dengan kapitasi juga dapat terjadi pada BPJS Kesehatan sebagai penyelenggara.

Adanya risiko-risiko tersebut menyebabkan kebutuhan untuk adanya rencana manajemen risiko, untuk membantu mengurangi risiko sebelum menjadi masalah. Manajemen risiko berhubungan dengan pengelolaan risiko potensial yang dapat muncul dalam pelaksanaan sebuah kegiatan. Beberapa rujukan utama dalam kapitasi menyebutkan pentingnya risk management plan dan apa bentuk rencana kontingensi yang sering digunakan untuk mengelola risiko-risiko tersebut.

Penyelenggara asuransi kesehatan sebagai purchaser menggunakan mekanisme menghindari variasi pengeluaran yang berlebihan pada individu peserta. Beberapa mekanisme manajemen risiko yang sering digunakan pada pelaksaan kapitasi di negara lainnya seperti stop-loss, cost sharing, high-risk patient pooling, hingga withholding fund. Kita akan membahas mekanisme-mekanisme tersebut pada artikel blog selanjutnya.

Rencana manajemen risiko dalam pembayaran kapitasi dalam JKN dilaksanakan secara berbeda. Alih-alih menggunakan rencana manajemen risiko umum seperti mekanisme stop-loss dan withholding fund, BPJS Kesehatan memperkenalkan skema koreksi besaran tarif kapitasi melalui Kapitasi Berbasis Pemenuhan Komitmen (KBPK) yang kemudian berubah menjadi Kapitasi Berbasis Kinerja (KBK) untuk mengelola risiko penggunaan layanan yang berlebihan. Kapitasi berbasis kinerja (KBK) diharapkan dapat mendorong FKTP untuk mengendalikan angka rujukan sehingga tidak terjadi overuse di rumah sakit.

Pelaksanaan manajemen risiko melalui KBK banyak dikeluhakn oleh FKTP. Keluhan yang muncul mulai dari terlalu sering dan mendadaknya aturan tentang KBK ini hingga keluhan teknis betapa sulitnya mencapai indikator yang digunakan untuk menghitung penyesuaian KBKP (Baca artikel pertama kami dalam blog series ini).

Rencana manajemen risiko tidak hanya dibutuhkan oleh BPJS Kesehatan sebagai penyelenggara JKN namun juga sangat dibutuhkan oleh FKTP. Saat ini ACeHAP sedang melakukan penelitian tentang praktik manajemen risiko yang ada di FKTP dalam pengelolaan kapitasi. Dalam diskusi awal kami dengan pengelola asosiasi klinik di Kota Surabaya hingga saat ini belum ada klinik yang memiliki rencana manajemen risiko untuk pengelolaan kapitasinya. Padahal rencana manajemen risiko akan sangat membantu FKTP untuk mengelola dana kapitasinya agar tetap dapat memenuhi kebutuhan di FKTP serta memberikan keuntungan untuk FKTP.