Kapitasi telah sejak lama digunakan untuk mendukung upaya reformasi perawatan kesehatan. Pada reformasi perawatan kesehatan yang diusung oleh Raja Henry I, setidaknya tercatat bahwa ada satu dokter dari Essex yang menerima pembayaran tetap honorarium satu sen per hari untuk usahanya. Ada juga cerita dari seorang dokter di Amerika pada pertengahan abad ke-19 yang juga menerima pembayaran seperti kapitasi. Kapitasi juga diceritakan oleh Mark Twain, seorang novelis terkenal dari Amerika, yang mengatakan bahwa selama masa kecilnya, orang tuanya membayar dokter lokal $25/tahun untuk mengurus seluruh keluarga terlepas dari kondisi kesehatan mereka.

Kapitasi sendiri kemudian banyak digunakan dalam managed care selama tahun 1980-an dan 1990-an untuk mengatasi masalah yang muncul karena mekanisme pembayaran obat dengan fee-for-service yang merugikan bagi para dokter.

Jika kapitasi sangat ditentukan oleh besaran tarif kapitasi per orang, lalu apa yang menjadi dasar
penentuan tarif tersebut?

Pada artikel sebelumnya ‘Kapitasi adalah pembayaran berbasis risiko‘ dijelaskan bahwa hakikatnya kapitasi merupakan cara pembayaran provider kesehatan yang didasarkan pada risiko yang dikelola oleh provider kesehatan. Karena sifatnya yang sangat tergantung dari risiko maka perlu diidentifikasi apa saja faktor risiko yang seharusnya diperhitungkan.

Penentuan besaran kapitasi tanpa memperhitungkan faktor risiko dapat menjadi tidak adil baik bagi penyedian pelayanan kesehatan maupun tidak efisien bagi pengelola asuransi. Misalnya, dua klinik yang dibayar dengan kapitasi masing-masing memiliki 1.000 peserta dibayar dengan tarif Rp 10.000 per peserta. Peserta pada klinik pertama 30% adalah lansia, sementara klinik kedua hanya memiliki 10% lansia. Dengan kondisi lansia yang lebih membutuhkan perawatan kesehatan di usia senjanya maka ada lebih banyak kemungkinan klinik pertama akan lebih sering mendapatkan kunjungan sakit yang menyebabkan dana kapitasinya akan lebih banyak terpakai.

Kami merangkum variasi risk-adjuster yang digunakan oleh negara-negara yang mendapat predikat negara dengan sistem kesehatan paling efisien menurut Bloomberg pada tahun 2021. Negara-negara ini adalah negara yang juga menggunakan cara pembayaran kapitasi pada asuransi sosial.

Pemilihan risk-adjuster sangat bervariasi. Bahkan di Amerika Serikat, dimana menganut pasar bebas, asuransi kesehatan dan beberapa asuransi sosial menggunakan risk-adjuster yang berbeda-beda antar negara bagian. Tidak ada standar baku apa yang harusnya digunakan sebagai risk-adjusters. Umumnya, faktor sosio-demografi peserta seperti usia dan jenis kelamin merupakan faktor risiko yang paling sering digunakan. Kedua variabel tersebut sangat menentukan kemungkinan sakit seseorang. Perempuan memiliki kebutuhan pelayanan kesehatan dasar yang berbeda dari laki-laki. Lansia dan anak lebih rentan untuk sakit daripada orang dewasa. Pada perhitungan tarif kapitasi yang lebih kompleks, penggunaan variabel jarak tinggal dengan fasilitas kesehatan juga digunakan seperti di Inggris, Irlandia, dan Israel.

Dalam JKN, penyesuaian risiko ini tidak diterapkan. Cara pembayaran provider kesehatan dengan
kapitasi belum didasarkan pada risiko kejadian sakit yang harus dikelola oleh FKTP. FKTP saat ini tidak menerima pembayaran kapitasi berdasarkan risiko pasien yang mereka tangani tetapi berdasarkan jumlah sumber daya yang dimiliki Puskesmas. Dalam pembayaran kapitasi, risk adjuster dilaporkan dapat memprediksi 15 sampai 20 persen dari pengeluaran aktual di tingkat individu. Oleh karena itu, dengan tidak adanya risk adjuster yang digunakan oleh BPJS Kesehatan, kemungkinan besar biaya pengobatan yang diantisipasi tidak sesuai dengan karakteristik tertanggung terkait dengan biaya.