ACEHAP-Dalam pelayanan kesehatan, apa yang menjadi biaya bagi pasien atau health purchaser adalah pendapatan bagi provider kesehatan. Sebagian besar provider kesehatan secara alami cenderung untuk memaksimalkan pendapatannya pada suatu titik tertentu.

Cara membayar provider kesehatan dapat dibedakan menjadi cara pembayaran berbasis risiko dan pembayaran berbasis non-risiko. Pada pembayaran berbasis risiko, provider kesehatan berbagi sebagian risiko keuangan untuk biaya medis. Biaya medis yang dikeluarkan lebih mudah diprediksi sehingga dapat membantu providermengendalikan biaya dan memperoleh lebih bayak pendapatan daripada sistem pembayaran berbasis non-risiko. Sedangkan pembayaran berbasis non-risiko, semakin tinggi biaya maka penyediapembayaranjuga semakin tinggi. Pembayaran berbasis non-risiko lebih banyak digunakan daripada pembayaran berbasis risiko.

Provider kesehatan yang dibayar dengan kapitasi akan memperoleh pembayaran dengan nominal yang telah ditentukan sebelumnya. Besaran kapitasi akan dihitung dengan mengalikan tarif kapitasi dengan jumlah peserta yang terdaftar pada provider kesehatan. Provider kesehatan  dibayar oleh health purchaser dengan besaran nominal yang sama setiap bulan, terlepas dari apakah peserta asuransi yang ditanggung oleh health purchaser menggunakan layanan kesehatan atau tidak maupun seberapa sering  menggunakan layanan tersebut. Kunci utama kapitasi adalah anggota harus terdaftar pada satu provider kesehatandan tidak akan ditanggung apabila menggunakan layanan non-emergensi pada provider kesehatanlain, kecuali jika sebelumnya telah mendapatkan izin dari providerutamanya. Selain itu, provider yang melakukan kontrak kapitasi dengan health purchaser harus menentukan layanan yang akan disertakan maupun tidak disertakan dalam kapitasi.

Kapitasi merupakan salah satu bentuk pembayaran prospektif dengan mempertimbangkan risiko dari peserta (Kongstvedt, 2020). Karena berbasis risiko maka kapitasi bervariasi tergantung dari karakteristik individu dan sosial dari peserta yang ditanggung (Kongstvedt, 2013, 2020; Rice & Smith, 1999).

Proses mengestimasi besaran kapitasi berdasarkan karakteristik tersebut disebut sebagai risk adjustment. Kapitasi dapat mendorong adanya efisiensi pada sistem pembiayaan, namun di lain sisi kapitasi juga meningkatkan perilaku risk selection dari provider untuk hanya menerima peserta dengan risiko yang rendah saja (risk selection) agar dapat mengurangi angka rujukan (Nagy & Brandtmüller, 2008; Wynia et al., 2002). Risk selection ini terjadi pada kondisi dimana provider tidak dibayar dengan mempertimbangkan tingginya biaya yang dikeluarkan provider kesehatan untuk merawat pasien dengan risiko sakit yang tinggi (Nagy & Brandtmüller, 2008). Dengan menyesuaikan pembayaran kapitasidengan berbagai variasi risiko peserta, risk adjustment dapat menghindarkan adanya risk selection (Eggleston, 2000). Semakin akurat risk adjustment yang digunakan maka semakin meningkatkan efisiensi pemanfaatan sumber daya dari provider karena provider akan lebih memiliki kontrol terhadap pemilihan pelayanan kesehatan yang paling efektif dari segi biaya (Barnum et al., 1995; Maceira, 1998).

---